16. Oktober 2001
Kostentragung bei Durchführung einer künstlichen Befruchtung (IVF einschließlich ICSI)
Die nachfolgende, von RA Dr. K.-H. Möller, dem Justiziar des BRZ, und RA P. Neumann1 angefertigte detaillierte Ausführung über die unterschiedlichen Zuständigkeiten von privaten und gesetzlichen Kassen bei den verschiedenen Konstellationen von Versicherungsstatus, Zeugungsfähigkeit und Ehestand soll helfen, die komplexe Situation verständlich zu machen. Die Darstellung gibt die Rechtsauffassung der Verfasser und deren Verständnis der vergangenen gerichtlichen Entscheidungen wieder. Eine abschliessende höchstrichterliche Rechtsprechung zu allen angesprochenen Konstellationen existiert (noch) nicht. Daher ist vor Durchführung - insbesondere der ICSI - die Abklärung mit den beteiligten Krankenversicherungen zu empfehlen.

Wir danken den Verfassern für die äusserst hilfreiche Arbeit.

I. Eheleute - homologes System (= Samen stammt vom Ehemann)

1. Beide Ehepartner sind privat krankenversichert
(unterschieden danach, ob in derselben privaten Krankenversicherung oder nicht)

1.1. Ehemann zeugungsunfähig + Ehefrau zeugungsfähig
Sämtliche Kosten trägt die private Kasse des Ehemannes. Die private Kasse der Ehefrau ist nicht eintrittspflichtig.

1.2. Ehemann zeugungsfähig + Ehefrau zeugungsunfähig
Sämtliche Kosten trägt die private Kasse der Ehefrau (ableitbar aus BGHZ 99, 228 = NJW 87, 703)

1.3. Ehemann zeugungsunfähig + Ehefrau zeugungsunfähig
Die private Kasse trägt alle Kosten, wobei wie folgt zu unterscheiden ist:

1.3.1. Eheleute bei derselben Privatkasse versichert:
Diese private Kasse trägt alle Kosten.

1.3.2. Eheleute bei verschiedenen Privatkassen versichert:
Jede Privatkasse trägt die Kosten für die bei ihrem Versicherungsnehmer erbrachten Leistungen. (extrakorporale Leistungen: Kosten für ICSI = Privatkasse des Ehemannes; Kosten für IVF = Privatkasse der Ehefrau)

2. Ein Ehepartner ist privat, der andere Ehepartner gesetzlich krankenversichert

2.1. Ehemann privat, Ehefrau gesetzlich versichert

2.1.1. Ehemann zeugungsfähig + Ehefrau zeugungsunfähig
Die gesetzliche Kasse der Ehefrau trägt sämtliche Kosten.

2.1.2. Ehemann zeugungsunfähig + Ehefrau zeugungsfähig
Sämtliche Kosten trägt die private Kasse des Ehemannes (streitig - vgl. dazu 1.1.).

2.1.3. Ehemannzeugungsunfähig + Ehefrau zeugungsunfähig
Die Kosten tragen die private Kasse des Ehemannes und die gesetzliche Kasse
der Ehefrau jeweils für die Leistungen, die bei ihren Versicherten erbracht werden.
(extrakorporale Leistungen: Kosten für ICSI = private Kasse des Ehemannes;
Kosten für IVF = gesetzliche Kasse der Ehefrau)

2.2. Ehemann gesetzlich, Ehefrau privat versichert

2.2.1. Ehemann zeugungsfähig + Ehefrau zeugungsunfähig
Sämtliche Kosten trägt die private Kasse der Ehefrau (wie 1.2.).

2.2.2. Ehemann zeugungsunfähig + Ehefrau zeugungsfähig
Sämtliche Kosten trägt die gesetzliche Kasse der Ehemannes.

2.2.3. Ehemann zeugungsunfähig + Ehefrau zeugungsunfähig
Die gesetzliche Kasse des Ehemannes und die private Kasse der Ehefrau tragen
jeweils die Kosten für die Leistungen, die für ihre Versicherten erbracht werden.

3. Beide Eheleute sind gesetzlich krankenversichert
(unterschieden danach, ob in derselben gesetzlichen Krankenversicherung oder
nicht)

3.1. Ehemann zeugungsfähig + Ehefrau zeugungsunfähig

3.1.1. Eheleute sind bei derselben gesetzlichen Kasse versichert:
Sämtliche Kosten trägt die gesetzliche Kasse. Die Ehefrau kann die Ansprüche
allein geltend machen.

3.1.2. Eheleute sind bei unterschiedlichen gesetzlichen Kassen versichert:
Sämtliche Kosten für extrakorporale Maßnahmen trägt die gesetzliche Kasse der
Ehefrau. Die Ehefrau kann die Ansprüche insoweit allein geltend machen. Kosten
für Untersuchung und Aufbereitung (ggf. einschließlich der Kapazitation) des
Spermas trägt die gesetzliche Kasse des Ehemannes.

3.2. Ehemann zeugungsunfähig + Ehefrau zeugungsfähig

3.2.1. Eheleute sind bei derselben gesetzlichen Kasse versichert:
Sämtliche Kosten trägt die gesetzliche Kasse. Die Ehefrau kann die Ansprüche
allein geltend machen.

3.2.2. Eheleute sind bei unterschiedlichen gesetzlichen Kassen versichert:
Sämtliche Kosten für extrakorporale Maßnahmen trägt die gesetzliche Kasse der
Ehefrau. Die Ehefrau kann die Ansprüche insoweit allein geltend machen. Kosten
für Untersuchung und Aufbereitung (ggf. einschließlich der Kapazitation) des
Spermas trägt die gesetzliche Kasse des Ehemannes.

3.3. Ehemann zeugungsunfähig + Ehefrau zeugungsunfähig

3.3.1. Eheleute bei derselben gesetzlichen Kasse versichert:
Sämtliche Kosten trägt die gesetzliche Kasse. Die Ehefrau kann die Ansprüche
allein geltend machen.

3.3.2. Eheleute bei unterschiedlichen gesetzlichen Kassen versichert:
Sämtliche Kosten für extrakorporale Maßnahmen trägt die gesetzliche Kasse der
Ehefrau. Die Ehefrau kann Ansprüche allein geltend machen. Kosten für Untersuchung
und Aufbereitung (ggf. einschließlich der Kapazitation) des Spermas trägt
die gesetzliche Kasse des Ehemannes.

Anmerkung:
Soweit die Ehefrau die Ansprüche im Hinblick auf extrakorporale Maßnahmen allein gegen
ihre gesetzliche Krankenversicherung erheben kann, unabhängig davon, ob der Ehemann in
derselben oder einer anderen gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist und unabhängig
von den Ursachen der Kinderlosigkeit, beruht dies darauf, dass die Praxis den von
den Spitzenverbänden der Krankenkassen in dem gemeinsamen Rundschreiben vom 29.
Juni 1990 ausgesprochenen Empfehlung folgt. Nach dieser werden, wenn beide Ehegatten
gesetzlich krankenversichert sind, aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung unabhängig
von den Ursachen der Kinderlosigkeit die Kosten aller extrakorporalen Maßnahmen von der
Kasse der Ehefrau getragen. Aus diesem Grunde hat das BSG in dem angesprochenen
Urteil über diese Frage nicht entschieden und lediglich auf die gängige Praxis verwiesen.
Ansonsten spricht § 27 a Abs. 3 SGB V dafür, dass eine Teilung der Kosten erfolgen muss,
wenn die Eheleute nicht in derselben gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind.
Die Kosten für die Untersuchung und Aufbereitung (ggf. einschließlich der Kapazitation) des
Spermas hat die gesetzliche Krankenkasse des Ehemannes gemäß Ziffer 3 der Richtlinien
des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen der
künstlichen Befruchtung (äRichtlinien über künstliche Befruchtungä) zu übernehmen.

II. Eheleute heterologes System (= Samen stammt nicht vom Ehemann)

1. Ein Ehepartner oder beide Eheleute sind gesetzlich krankenversichert
Nach § 27 a Absatz 1 Nr. 4 SGB V ist Leistungsvoraussetzung, dass ausschließlich
Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden. Ansprüche im
heterologen System scheiden damit in jedem Fall aus.

2. Ein Ehepartner oder beide Eheleute sind privat krankenversichert
Diese Frage ist höchstrichterlich nicht entschieden. Der BGH hat dies in seinem
Urteil vom 17. Dezember 1986 ausdrücklich offengelassen. Sofern in den
Allgemeinen Bedingungen, die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegen, keine
ausdrückliche Regelung enthalten ist, ergibt sich eine rechtlich unklare Lage. Bach
lehnt einen Anspruch wohl ab und meint, dies aus der Rechtsprechung des BGH
ableiten zu können, da dieser sich entscheidend auf die Unantastbarkeit des
Kinderwunsches von Eheleuten als Ausdruck ihres Selbstbestimmungsrechtes
berufe. Kalis kommt zu dem gleichen Ergebnis. Prölss legt sich nicht fest. Eine
Prognose, wie Gerichte entscheiden würden, erscheint nicht möglich. Der BGH,
der diese Frage offengelassen hat, hat lediglich darauf hingewiesen, dass die
heterologe Insemination eine Fülle von Problemen eigener Art aufwerfe, die eine
Übertragung der Grundsätze für die homologe Insemination verbiete. Dies könnte
tendenziell darauf hindeuten, dass der BGH einen Anspruch auf Versicherungsleistungen
verneinen würde.
Bejaht man einen Anspruch, sind die unter Ziffer I.1 und Ziffer I.2 (2.1.2. und 2.1.3.
sowie 2.2.1. und 2.2.3.) dargestellten Grundsätze anwendbar.

III. Nicht verheiratete Paare (eheähnliche Lebensgemeinschaft) homologes System (= Samen stammt vom Partner)

1. Beide Partner oder ein Partner sind gesetzlich krankenversichert
§ 27 a Absatz 1 Nr. 3 SGB V sieht Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
nur bei verheirateten Paaren vor. Ein Leistungsanspruch scheidet mithin
in jedem Fall aus.

2. Beide Partner oder ein Partner sind privat krankenversichert
Auch diese Frage ist höchstrichterlich nicht geklärt. Es ist zu verweisen auf die
Ausführungen unter Ziffer II.2, die deshalb auch hier gelten, weil die Samen- und
Eizelle nicht von miteinander verheirateten Personen stammen.

IV. Nicht verheiratete Paare (eheähnliche Lebensgemeinschaft) heterologes System (= Samen stammt nicht vom Partner)

1. Beide Partner oder ein Partner sind gesetzlich krankenversichert
Es gelten die Ausführungen unter Ziffer III.1.

2. Beide Partner oder ein Partner sind privat krankenversichert
Hier gelten die Ausführungen unter III.2. entsprechend.

Quelle:
Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands e. V.
Dudweilerstraße 58 66111 Saarbrücken